2009中国青少年成长状态调查（小学版）06.小学生心理状态调查

1. 姓名(Required)

2. 性别(Required, single choice)

   A. 男

   B. 女

3. 年龄(Required, single choice)

   A. 7岁	B. 8岁	C. 9岁	D. 10岁
   E. 11岁	F. 12岁	G. 13岁

4. 年级(Required, single choice)

   A. 一年级	B. 二年级	C. 三年级	D. 四年级
   E. 五年级	F. 六年级

5. 身高(Required, 3 character max)

   单位：厘米

6. 爸爸职业(Required)

7. 妈妈职业(Required)

8. 所在省区(Required, single choice)

   -- Please select --北京市天津市河北省山西省内蒙古自治区辽宁省吉林省黑龙江省上海市江苏省浙江省安徽省福建省江西省山东省河南省湖北省湖南省广东省广西壮族自治区海南省重庆市四川省贵州省云南省西藏自治区陕西省甘肃省青海省宁夏回族自治区新疆维吾尔自治区香港特别行政区澳门特别行政区台湾省

9. 联系地址(Required)

10. 邮编(Required, 6 character min, 6 character max)

11. 联系电话

12. E-mail(Required)

13. QQ或MSN

14. 你是否愿意成为课堂内外俱乐部会员，参加各种读者活动？(Required, single choice)

    A. 是

    B. 否

15. 你认为自己经常处于哪种情绪当中？(Required, single choice)

    A. 开心	B. 平静	C. 无聊	D. 抑郁	E. 烦躁
    Other, please specify:

16. 哪种类型的同学（朋友）会让你感觉到不开心或有压力？(Required, mutiple choice, 3 selections max)

    A. 爱打小报告	B. 品学兼优	C. 家庭富裕	D. 拉帮结派，搞小圈子	E. 品行恶劣，举止怪异
    Other, please specify:

17. 老师偏心会给你造成怎样的心理影响？(Required, single choice)

    A. 被老师偏爱，虚荣心得到满足	B. 被老师偏爱，却觉得对其他同学不公平	C. 足够自信，无所谓
    D. 愤怒，觉得不公平	E. 麻木，无所谓的态度	F. 难过，导致自卑
    Other, please specify:

18. 老师在你心目中被摆在一个什么样的位置？(Required, single choice)

    A. 敬畏，不敢靠近	B. 像对父母一样喜爱，却不敢与之交流	C. 像朋友一样，经常沟通，无所顾忌
    Other, please specify:

19. 当自己的要求遭到父母拒绝时你会产生怎样的一种心理？(Required, single choice)

    A. 理解父母	B. 藏在心里，郁郁寡欢	C. 埋怨，耿耿于怀	D. 叛逆，与父母抗争
    Other, please specify:

20. 当自己的理想、兴趣、爱好与父母的要求发生冲突时你会怎么做？(Required, mutiple choice, 3 selections max)

    A. 闹得全家鸡犬不宁，以示抗议	B. 离家出走，坚持自己的路	C. 放弃无谓的抗争，做一个没有灵魂的傀儡娃娃
    D. 试着心平气和的与父母沟通
    Other, please specify:

21. 分数的高低或名次的好坏对你产生怎样的心理影响？(Required, single choice)

    A. 平常心对待，不会因分数过低而灰心，也不会因分数较高而骄傲

    B. 过低的分数或过坏的名次所产生的难过使自己失去了继续努力的动力

    C. 过低的分数或过坏的名次使老师和父母对自己失去信心，产生自卑心理

    D. 因较高的分数或较好的名次而得意忘形

    Other, please specify:

22. 对目前的学习状况有怎样的心理感受？(Required, single choice)

    A. 没有压力，能轻松应对

    B. 学习任务太重，有些吃不消，常常感觉身心疲惫

    C. 业余时间被功课和父母要求的各类辅导班占满，失去了个人成长的空间，情绪低靡

    D. 课余参加了一些辅导班，虽然觉得很累，但因是自己喜欢而没有心理负担

23. 对目前的生活状况有怎样的心理感受？(Required, single choice)

    A. 父母的期望太高，有强烈的心理压力	B. 父母的要求过于严厉，没有任何自由
    C. 管教过于生硬和成熟，丧失了同龄人的纯真	D. 和家人相处融洽，生活幸福，没有任何心理障碍
    E. 被家人溺爱，不能独立自主地生活，有强烈的依赖感	F. 和父母有严重代沟，无法沟通
    Other, please specify:

24. 对目前的人际交往状况有怎样的心理感受？(Required, mutiple choice)

    A. 严重自闭，逃避现实	B. 过于自卑，害怕与人打交道
    C. 过于骄傲，不屑与一般人打交道	D. 性格内向，不喜欢与人打交道
    E. 性格外向，善于交际，能够独立自主地处理一些日常问题
    Other, please specify: