2009青少年成长状态调查（小学版）01.小学生生活状态调查

1. 姓名(Required)

2. 性别(Required, single choice)

   A. 男

   B. 女

3. 年龄(Required, single choice)

   A. 5岁	B. 6岁	C. 7岁	D. 8岁
   E. 9岁	F. 10岁	G. 11岁	H. 12岁
   I. 13岁	J. 14岁

4. 年级(Required, single choice)

   A. 1年级	B. 2年级	C. 3年级	D. 4年级
   E. 5年级	F. 6年级

5. 身高(Required, 3 character max)

   单位：厘米

6. 爸爸职业(Required)

7. 妈妈职业(Required)

8. 所在省区(Required, single choice)

   -- Please select --北京市天津市河北省山西省内蒙古自治区辽宁省吉林省黑龙江省上海市江苏省浙江省安徽省福建省江西省山东省河南省湖北省湖南省广东省广西壮族自治区海南省重庆市四川省贵州省云南省西藏自治区陕西省甘肃省青海省宁夏回族自治区新疆维吾尔自治区香港特别行政区澳门特别行政区台湾省

9. 联系地址(Required)

10. 邮编(Required, 6 character min, 6 character max)

11. 联系电话

12. E-mail(Required)

13. QQ或MSN

14. 数一下你晚上一般睡几个小时？(Required, single choice)

    A. 不到7小时

    B. 7小时

    C. 8小时

    D. 9小时

    E. 10小时以上

15. 你每天完成家庭作业大概需要多长时间？(Required, single choice)

    A. 半小时

    B. 1小时

    C. 2小时

    D. 3小时以上

    E. 没有家庭作业

16. 你的早餐通常在哪里吃？(Required, single choice)

    A. 在家里吃

    B. 从家里带东西路上吃

    C. 路边买东西吃

    D. 在学校吃

    E. 经常（每周有2天以上）不吃

17. 你搭乘什么交通工具去上学？(Required, single choice)

    A. 校车	B. 公交车	C. 步行	D. 自己骑自行车或父母骑自行车接送	E. 父母开车接送
    F. 父母单位司机接送

18. 你平常住在哪里？(Required, single choice)

    A. 学校	B. 爷爷奶奶或外公外婆家	C. 自己家	D. 在学校附近租房住（父母为了方便照顾我上学）
    Other, please specify:

19. 你平常在哪里做家庭作业？(Required, single choice)

    A. 自己的房间	B. 家里的书房	C. 客厅的桌子上	D. 小书桌上	E. 床边上
    Other, please specify:

20. 做家庭作业和在家里学习时……(Required, single choice)

    	A. 独立完成，不要别人辅导	B. 爸爸妈妈	C. 爷爷奶奶或外公外婆	D. 家庭教师	E. 保姆
    1. 一般是谁辅导你？
    2. 你希望谁来辅导？

21. 你在家里会做的家务事有哪些？(Required, mutiple choice)

    A. 叠被子	B. 整理书桌	C. 自己洗漱	D. 定期剪指甲	E. 洗自己衣服
    F. 打扫卫生	G. 倒垃圾	H. 摆碗筷	I. 洗碗	J. 给客人倒水
    K. 取报纸	L. 做简单的饭菜
    Other, please specify:

22. 你有几个朋友？(Required, single choice)

    A. 没有

    B. 3个以内

    C. 4-6个

    D. 7-10个

    E. 10个以上

23. 你的朋友主要是哪几种类型？(Required, mutiple choice)

    A. 同学	B. 网友	C. 参加社会活动认识的	D. 社区邻里伙伴	E. 打游戏认识的
    F. 笔友	G. 球友等一起运动的
    Other, please specify:

24. 每个周末，你花最多时间做的1-3件事分别是什么？(Required, mutiple choice, 3 selections max)

    A. 补课	B. 上兴趣特长班	C. 踢球等体育运动	D. 阅读	E. 看电视、听音乐娱乐
    F. 上网	G. 睡懒觉	H. 帮爸妈干活
    Other, please specify:

25. 爸妈每月专门抽时间陪你阅读、游戏、外出游玩的次数大概是多少？(Required, single choice)

    A. 几乎没有

    B. 1-3次

    C. 4-8次

    D. 10次以上

26. 你平时多长时间和父母面对面谈一次心？(Required, single choice)

    A. 每天都谈

    B. 一周一两次

    C. 一个月有几次

    D. 一学期有一次就不错了

    E. 从来没有，只有挨训的分